权威解读
　　近日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》提出，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。
　　参保职工个人账户如何实现家庭共济？需要满足哪些条件？参保人的待遇又是否会受到影响？记者采访了专家和相关部门负责人。
　　个人账户可全家使用
　　《意见》明确，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
　　“家庭共济是对于个人账户而言。”国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东说，职工医保基金分为两大块，即统筹基金与个人账户。这次改革后，职工个人账户使用范围将拓展，主要动用的是个人账户的“小池子”，可以说是“小共济”。统筹基金报销后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付。
　　目前，很多家庭普遍存在家庭成员参加不同险种的情况。父母参加城乡居民医保、子女参加职工医保。个人账户允许家庭共济使用，将减轻家庭的医药费用负担。“门诊共济保障将帮助参保人实现风险代际转移。”国家医保局副局长陈金甫说，参保人年轻时没病，到老年时容易生病，但是仅仅依靠个人积累是有限的，社会积累可以更大范围解决公众治疗需求。
　　同时，门诊共济保障也可以进一步释放医保基金效能。“2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元，改革以前，这笔钱是别人无法使用的。新的保障机制总体上是基金平衡转移，用于实实在在的医疗服务购买，有利于人群基金的共济，也有利于制度可持续发展。”陈金甫说。
　　报销范围再扩大
　　《意见》提出，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。此外，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。这意味着，今后职工参保人可以报销更多普通门诊费用。
　　陈金甫说，过去的制度在住院方面带有一种逆向调节作用，小病大养所带来的问题是既增加了基金支出，也浪费了高端医疗资源。扩大门诊报销范围，不仅提高了参保人待遇水平，还能杜绝“小病大养”现象发生。
　　不仅如此，在药店买药、网上看病也能用医保报销。樊卫东说，除了原来个人账户可继续用于药店购药之外，符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围，在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用可由个人账户支付，符合条件的“互联网+”医疗服务也可以纳入基本医疗保障范围。
　　不影响保障水平
　　根据《意见》，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本《意见》实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
　　“通过调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户。”陈金甫说，基本上个人账户新计入都会减少，但个人账户新计入的减少并不意味着保障功能降低，而是在共济保障的“大池子”里形成新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。这部分资金既用于购买医疗服务，又有利于基金共济，更有利于长远制度的可持续性发展。
　　《意见》还规定，规范个人账户使用，不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。专家表示，基于社会保险法及相关法律设计的基金，医保基金是用于社会保险的，用于防范疾病风险的定向使用。同时，受经济社会发展以及基金支撑能力所限，保障还不能脱离现在的发展阶段，只能保障基本。也就是说，保障水平、保障的范围还要与经济发展水平相适应，实现制度的可持续发展。吴佳佳