胡梦娢，丢失陕西航天医院住院收费第二联，票据号11890700，金额1370.44元，未曾在医保其他保险公司及第三方报销，特此声明。
　　林腾意，丢失西安儿童医院住院收费第二联发票联、第三联医保联，票据号No.10926673，金额4527.02元，未曾在医保其他保险公司及第三方报销，特此声明。